С.А. Ковалев, В.В. Есипенко, А.В. Звягин, А.С. Брежнев, А.Е. Котельников

СОЧЕТАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Резюме. Разработана методика выполнения каротидной эндартерэктомии, позволяющая снизить риск возникновения острого нарушения мозгового кровообращения и исключающая симптомы хронического нарушения мозгового кровообращения и пациентов с ишемической болезнью сердца. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца купирует симптомы стенокардии напряжения и покоя, что предотвращает в последующем инфаркт миокарда.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; острые нарушения мозгового кровообращения; каротидная эндартерэктомия.

 

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и острое нарушение мозгового кровообращения – распространённые заболевания, являющиеся существенными причинами смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС и инсультов занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем 20 в.

Хирургическое лечение ИБС является одним из главных феноменов медицины XX века. В США на хирургическое лечение ИБС тратится ежегодно 11% всего бюджета здравоохранения. Учитывая распространенность ИБС среди населения экономически развитых стран, число операций по поводу ИБС растет ежегодно. Несмотря на развитие и распространение различных видов коронарной ангиопластики, в настоящее время на на 1 млн жителей в год в США проводится 2000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), а в странах Западной Европы — 600. При этом в ФРГ, Швеции, Бельгии, Норвегии, Швейцарии этот показатель превышает 1000 на 1 млн жителей в год, и в настоящее время приняты государственные программы увеличения числа центров, выполняющих операции АКШ. Так, в ФРГ в последние 2 года были открыты 25 новых центров сердечно-сосудистой хирургии. Наименьшее число операций АКШ в Европе выполняется в Румынии, Албании и странах СНГ. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева, в 1996 году в России было 7 млн зарегистрированных больных с ИБС. Это придает особую актуальность различным аспектам хирургического лечения ИБС в России. Целью выполнения АКШ является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции и учитывать уровень потенциальной будущей активности индивидуального пациента.

Ежегодно в мире церебральный инсульт переносят около 6 млн человек, а в России более 450 тыс., то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян развивается это заболевание. В крупных мегаполисах России количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 35 %, в течение года умирает около 50 % больных. Инсульт в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации населения. Менее 20 % выживших после церебрального инсульта больных могут вернуться к прежней работе. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. Ишемические инсульты составляют 80 % случаев, геморрагические инсульты – 20 % случаев. Причиной ишемических инсультов чаще всего служат облитерирующие заболевания магистральных артерий головного мозга (40-45%), реже они возникают вследствие кардиогенной эмболии (15-20%).  Каротидная эндартерэктомия является вторым хирургическим вмешательством по частоте среди операций на сердечно-сосудистой системе после АКШ.

Материал и методы исследования. Операции аортокоронарное шунтирование и каротидная эндартерэктомия известны в мире и выполняются по общепринятым методикам. В зависимости от выраженности поражений коронарного русла выполняется двух- , трехсосудистые АКШ, часто дополняемым мамарно-коронарным шунтированием (МКШ). При критических стенозах внутренней сонной артерии в зависимости от пролонгации атеросклеротической бляшки выполняется эверсионная каротидная эндартерэктомия или прямая каротидная эндартерэктомия. Атеросклероз – системное заболевание, вследствие которого может происходить сочетанное поражение коронарного русла и ветвей дуги аорты. В результате риск осложнений (инфаркт миокарда, ишемический инсульт) во время оперативного пособия (АКШ или каротидная эндартерэктомия), и в послеоперационном периоде значительно увеличивается, что дает нам основания искать рациональный выход из данной ситуации.

Полученные результаты и их обсуждение. Нами предложен следующий алгоритм действий. Под эндотрахеальным наркозом выполняется срединная стернотомия. Производят забор внутренней грудной артерии (ВГА), параллельно – забор большой подкожной вены. Выделяются общая сонная артерия (ОСА), внутренняя сонная артерия (ВСА) и наружная сонная артерия (НСА) на стороне критического стеноза. Перикард продольно вскрывается, берется на держалки. По обычной методике конюлируется восходящая аорта и начинается искусственное кровообращение. ОСА, ВСА, НСА пережимаются сосудистыми зажимами. Производится каротидная эндартерэктомия, вид которой зависит от величины пролонгации атеросклеротической бляшки в ВСА.  После профилактики мозговой эмболии, производится пуск кровотока в НСА, затем в ВСА. Затем осуществляется дренирование раны и послойное ушивание. После пуска кровотока  по ВСА в головной мозг, пережимается аорта, производится нагнетание нормотермического кардиоплегического раствора в корень аорты. После чего накладывают дистальные анастомозы с коронарными артериями, а проксимальные анастомозы с аортой помощью ВГА  и аутовены. Выполняют профилактику аэроэмболии. Снимают зажим с аорты и восстанавливают сердечную деятельность, одновременно с пуском кровотока по шунтам. Производится дренирование полости перикарда, средостения, остеосинтез грудины, контроль гемостаза и послойное ушивание.

Оперативное пособие АКШ и каротидная эндартерэктомия выполняются одновременно, что позволяет снизить риск развития осложнений во время оперативного вмешательства и послеоперационном периоде.

В качестве примера приводим выписку из истории болезни № 05236/2 больного А.П., проходившего стационарное лечение в Воронежской областной клинической больнице № 1 в кардиохирургическом отделении № 2 с 4.04.09 по 21.04.09 с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III. Инфаркт миокарда 2001 год. Гипертоническая болезнь III. Риск ССО IV. Критический стеноз ствола левой коронарной артерии (85%), проксимального отдела передней межжелудочковой артерии, окклюзия проксимального отдела диагональной артерии, множественные стенозы маргинальных ветвей огибающей артерии. Окклюзия правой коронарной артерии без путей оттока. Стеноз ВСА справа 95 %. Состояние после транзиторных ишемических атак (3.09.2009). ЦВБ. ХНМК II. Больному выполнено сочетанное оперативное пособие 8.04.09 – МКШ передней межжелудочковой артерии, аутовенозное аортокоронарное шунтирование диагональной артерии, маргинальной ветви огибающей артерии, каротидная эверсионная эндартерэктомия из правой ВСА.  Патологоанатомическое исследование материала из правой ВСА № 7696: атеросклеротическая бляшка на стадии атерокальциноза.

Сочетанное оперативное пособие позволяет снизить риск развития осложнений, которые могут возникнуть во время операции и в послеоперационном периоде (инфаркт миокарда, ишемический инсульт), а также предотвратить повторные госпитализации в стационар в случае хирургической коррекции одной из вышеперечисленных патологий. В результате снижения риска осложнений и сочетанной хирургической коррекции ИБС и ХНМК, уменьшается пребывание больного на койке, что обуславливает экономическую эффективность данного метода.

Выводы. Выполнение каротидной эндартерэктомии значительно снижает риск возникновения острого нарушения мозгового кровообращения и исключает симптомы хронического нарушения мозгового кровообращения. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца купирует симптомы стенокардии напряжения и покоя, что предотвращает в последующем инфаркт миокарда. Атеросклероз – это мультифокальная патология, нередко приводящая к одновременному поражению артерий сердца и каротидных артерий.

Abstract

S.A.Kovalev, V.V.Esipenko, A.V.Zvyagin, A.S.Brezhnev, A.E.Kotelnikov

COMBINED SURGICAL TREATMENT ISCHEMIC ILLNESS OF HEART AND CHRONIC INFRINGEMENT OF BRAIN BLOOD CIRCULATION

Voronezh N.N. Burdenko state medical academy

The technique of removal ATHEROSCLEROTIC plaque is developed, allowing to lower risk of occurrence of sharp infringement of brain blood circulation and excluding symptoms of chronic infringement of brain blood circulation and patients with ischemic illness of heart. Surgical treatment of ischemic illness of heart stops symptoms of a stenocardia of a pressure{voltage} and rest that prevents in the subsequent a heart attack of a myocardium.

Key words: ischemic illness of heart; sharp infringements of brain blood circulation; removal atherosclerotic plaque.

 

Назад На главную Правила предоставления рукописей